Fra papirutgaven

Psykologspesialist Christian Schlüter skriver om personlighetsforstyrrelser i det siste nummeret av Samtiden. Hva er personlighet, og hva er en personlighetsforstyrrelse?

Hva er en personlighet, og når blir den forstyrret (nok)?

Personlighet handler om hvordan vi fungerer i oss selv, og i relasjoner. Når blir den så «forstyrret» at den kan kalles en personlighetsforstyrrelse?

Publisert Sist oppdatert

Temaet i Samtiden 1-2024 er personlighet. Alle artiklene om emnet vil være å finne her.

Christian Schlüter er psykologspesialist og faglig leder for Akerselvapsykologene. Foto Privat

Personlighet er ikke noe enkelt begrep, og enda mindre når det kommer til hvordan den skal defineres og begrepsfestes. Ulike fagtradisjoner har sin egen forståelse med den ulempe at de sjelden snakker samme språk. I tillegg kommer skillet mellom de som jobber med en normalpopulasjon, og dem som jobber klinisk (med behandling av pasienter). Disse to vektlegger svært ulike sider ved personlighetsbegrepet. Normalpsykologien har i stor grad lent seg på femfaktormodellen (The Big Five), mens den kliniske psykologien har vendt mot teorier (og diagnoser) som dekker de mer patologiske sidene av personligheten. I tillegg definerer de personlighet ulikt. Normalpsykologien definerer gjerne personlighet som individuelle forskjeller (variasjoner) i «måten vi tenker, føler og handler på», mens den kliniske psykologien i dag går mer i retning av å definere personlighet som variasjoner i selvfungering og relasjonell fungering.

Kan et nytt personlighetsintervju forene disse to tradisjonene?

En internasjonal forskergruppe[1] i tillegg til en norsk[2] tester i disse dager ut et nytt intervju, Nivå av Personlighet Fungering (LPFS). Intervjuet er knyttet opp til diagnosen personlighetsforstyrrelse slik den defineres i Det internasjonale klassifiseringssystemet for sykdommer (ICD-11), og i Diagnostisk og statistisk manual for mentale sykdommer (DSM 5), alternative modell.

Intervjuet har som formål å kartlegge «vesentlige aspekter ved vår personlighet, samt alvorligheten av disse». Områdene skal dekke både de typiske personlighetsproblemene en ser i klinikken, men også de en ser hos normale. Det innebærer at områdene må være relevant for begge populasjonene, og at det lar seg gjøre å skille ut en sunn og en (mer eller mindre) patologisk variant. Det siste er særs viktig, da vansker med å begrepsfeste alvorlighet er noe som har ridd feltet som en mare. Litt folkelig kan en si at første del en av intervjuet forsøker å besvare spørsmålet: Hvor forstyrret er personen?

Del to av intervjuet drar klare veksler på femfaktormodellen. Her listes det opp en lang rekke personlighetstrekk, som kan kalles en «klinisk variant» av de fem faktorene. Spørsmålet blir om ekstremutslagene på de fem faktorene dekker de (patologiske) tilfellene en ser i klinikken. Litt forenklet kan en si at andre del to av intervjuet forsøker å besvare spørsmålet: På hvilken måte er personen forstyrret?

LPFS forsøker å besvare noen viktige spørsmål når det kommer til personlighet: Hvordan fungerer personen som «person»? Hvilke personlighetsmessige domener er rammet? Hvilken personlighetsprofil (personlighetstrekk) foreligger?

LPFS utgjør et vesentlig fremskritt når det gjelder konseptualiseringen av vår personlighet, og spesielt med tanke på den kliniske psykologien. Den tar oss vekk fra «typene» og mer i retning av en dimensjonal forståelse av personlighetsproblemer.

Hva inneholder en personlighet?

Har du vansker med å forstå og regulere dine følelser, blir livet vanskelig å leve. Foto Farsott

Det første problemet en støter på når en skal nærme seg begrepet personlighet, er hvilke områder, domener eller felt en skal velge? Hva utgjør personlighetenes (viktigste) bestanddeler? Snakker vi om 1000, 200 eller 15 egenskaper? Hvilke områder overlapper hverandre konseptuelt, og hvilke områder kan en med rimelig sikkerhet hevde «fins» (validitet) i verden? Vi må også unngå et overinkluderende personlighetsbegrep, slik at en ikke ender opp med at alt blir personlighet. Hva er, i så fall, ikke-personlighet? Tradisjonelt har en unngått områder som IQ, kognitive strukturer (oppmerksomhet, hukommelse og arbeidsminne) samt alt som har med kroppen å gjøre, blant annet sykdommer. Det har heller ikke vært plass for mer ubevisste fenomener, som fantasier og drømmer.

Rent generelt må områdene en velger være noe alle mennesker deler. De må være allmenne og ikke begrenset til enkeltgrupper, pasienter eller personer i ekstreme situasjoner. Personlighet er ment å tappe det som vanligvis er der, og det personer «er», ikke hva de «har» (for eksempel symptomer).

Hvilke områder skal en velge ut?

Områdene en forsøker å kartlegge i LPFS er delt opp i to overordnede bolker: selvfungering og relasjonell fungering. Selvfungering handler om en lang rekke (indre) kapasiteter, mens relasjonell fungering handler om hvordan vi interagerer med andre mennesker (i nære relasjoner, i samspill, i samarbeid og i vår evne til fleksibel og gjensidig tilpasning). Disse to områdene er ikke adskilt; en person som har lav selvfungering, fungerer sjelden bra med andre.

Hvilke områder hører så til under bolken selvfungering? Her vil jeg kort nevne de områdene som LPFS fremhever, samt legge til noen for egen regning.

Selvfungering

Det første området kan en kalle Selvet. Det handler (i vid forstand) om vår identitet. Her ligger blant annet vår fornemmelse av å være unik («en person»), som henger sammen (har «en kjerne»), som har en (meningsfull) historie (narrativ identitet), som kan forestille seg en fremtid, som har eierskap til tanker og følelser, som er integrert og adskilt fra andre (grenser). Dette er noe annet enn selvbilde eller «kognisjoner». Spørsmålet her er om dette er et viktig aspekt ved vår personlighet, om dette er noe vi alle deler, om det er mulig å tappe (horisontal) variasjon – personlighet er, tross alt, studiet av individuelle forskjeller – og om personer lar seg gradere med hensyn til alvorlighet (vertikalt).

Etter min mening er Selvet et vesentlig domene ved vår personlighet. Det er allment, vi sliter alle i varierende grad med Selvet vårt, det dekker alt fra noe sunt (hel, vital, meningsfull, tydelig, med mer) til noe patologisk (blant annet tom, kaotisk, skiftende, uklar, fragmentert, motsetningsfull, truet, usikker, forvirret), samt at det tapper alvorlighet.

Det andre området er vår selvfølelse (selvaktelse), også kalt «narsissisme.» Det handler om følelsen av å ha en verdi, bety noe, samt hva vi må være/gjøre for å føle oss verdifulle. Videre handler det om hva selvfølelsen er bygget på, hva som truer den, hva vi gjør når det oppstår «rift» i selvfølelsen og hvordan vi reparerer (regulerer) den. Dette er, etter min mening, et undervurdert område av vår personlighet. Forstår vi hva som betyr noe for en person, har vi forstått mye.

Det tredje området handler om emosjonell bredde og regulering, Det dreier seg om alt fra hvor stor tilgang vi har på følelser, hvor intense de er, hvor lett de lar seg trigge (labilitet), hvordan de uttrykkes, om vi forstår dem, hvilken mening/betydning vi tillegger dem, om de kan navngis og kommuniseres i språk, om de er sammensatte (integrerte), hvordan de motiverer oss og hvor de «setter seg».

Relevansen til «nivå av personlighetsfungering» er åpenbart. Har du vansker med å forstå og regulere dine følelser, blir livet vanskelig å leve.

Det fjerde området kalles Selvets retning. Det kan virke litt uklart, men handler om i hvilken grad en er i stand til «selvstyring» eller målrettet atferd. Området går også under navnet «agens», «selv-tiltro» eller «selvtillit». Her handler det om i hvilken grad en har tro på at en «kan», har en vilje eller en kraft og er i stand til «å rydde opp». God agens gjør en i stand til å tenke fremover, planlegge, sette seg realistiske korttids- og langtidsmål, samt å forfølge dem (aktivt). Lav agens viser seg som passivitet, hjelpeløshet, initiativløshet, vansker med valg, uselvstendighet, avhengighet og rådløshet. Alle som har hatt mennesker i terapi, merker hvor vanskelig det er å få til endring om personen har lav agens.

Det femte området handler om konstruktive og prososiale indre verdier for atferd. Her dreier det seg om vår samvittighet, våre standarder, idealer, verdier og moral. Hvordan står det til med det moral-etiske kompasset? Er det greit å lyve? Her er det åpenbare forskjeller mellom folk, også med tanke på alvorlighet.

Det sjette området er vår mentaliseringsevne (refleksiv fungering). Det handler om vår evne til å observere oss selv, reflektere over oss selv, til å «lese andre» og skape mening til sosiale samspill. Det handler om evnen til å «se seg selv utenfra, og andre innefra». Her er det stor variasjon. Noen «ser» ikke andre (egosentrisme) eller sin virkning på andre. Noen «leser» andre godt, andre er lost (mind-blind). Har du lav mentaliseringsevne, vil du blant annet ha vansker med å forstå deg selv (selvinnsikt), forstå andres motiver, være tilbøyelig til å ta egne forestillinger for gitt, være skråsikker og ha lav toleranse for perspektiver som er annerledes enn dine egne. Andre mentaliseringsvansker kan innbefatte å være «kognitivt lukket», «dogmatisk tenkende» eller ha lav toleranse for tvil, usikkerhet og tvetydighet.

Psykologspesialist Christian Schlüter skriver om personlighetsforstyrrelser. Foto Farsott

Det syvende området handler om vår evne til impulskontroll. Det dreier seg om alt fra å tenke i konsekvenser og ikke la seg distrahere, til å utsette gratifikasjon og belønning. Videre handler det om å hemme aggresjon og styre seksuell tenning. En ser også impulsproblemer når det kommer til (destruktiv) regulering, eller når en står overfor vanskelige valg. Det er heller ikke bra å ha for lite impulser! Et impulsivt indre er ikke nødvendigvis en dårlig ting. Spørsmålet er om det fører til (mer eller mindre alvorlige) problemer.

Det åttende området dreier seg om vår oppfatning (kognisjoner) av oss selv (selvbilde), andre mennesker (objekter) og verden (verdensbilde). Slike kognisjoner er gjerne stabile og kan representere en forvrengt («patologifremmende») oppfatning av oss selv, andre og verden. Det handler om (avvikende) identitetspregede overbevisninger, som en tar for gitt. Dette området er, etter min mening, et svært viktig punkt. Et patologisk syn på verden (og ens posisjon i den) kan være nok til at livet skjærer seg.

Det niende området handler om vår toleranse for (emosjonelt) stress, og hvordan vi beskytter oss («forsvar») mot ubehagelige indre tanker og følelser. Er vårt forsvar modent eller primitivt? Hvordan håndterer vi stress og ytre belastninger? Hvordan tilpasser vi oss krevende og omskiftelige situasjoner (adapsjon)? Hvor «går stresset» når vi er opprørt?

Det tiende området handler om vår motivasjon. Her dreier det seg om våre drivkrefter. Det kan være alt fra behov, ønsker og savn (sex, makt, anerkjennelse, tilhørighet, respekt, omsorg, hevn, med mer), til ønsker om fremtiden. Områder handler også om hva vi ønsker å oppnå og hva som står skrevet på vår individuelle «motor». Vi er alle drevet av noe, og det er høyst unikt, og noen ganger patologisk.

Det siste området er våre identifikasjoner. Vi identifiserer oss alle, om vi vil eller ikke, med aspekter av våre foreldre, oppvekst og kultur. Noen «kjøper» disse rått og gjør dem til sine, mens andre går i motsatt retning. Jeg skal i hvert fall ikke bli som min far! Å få tak i slike underliggende identifikasjoner sier ikke bare noe om vår identitet, men også noe om hvor vanskelig det er å endre seg og noen ganger kan føles helt umulig.

Under Selvfungering kunne en sikkert føyd til flere områder. Spørsmål er om noen av områdene er mer primære enn andre[3]. Det er også et spørsmål om hvordan områdene virker sammen. En kan vanskelig se for seg at noe skjer på ett område, uten at det også vedrører et annet. Det er denne (tentative) sammenhengen terapeuter utarbeider til en kasusformulering; en hypotese om mulige (negative) forbindelser mellom de ulike domenene.

Hva skjer når personligheten går ut døra og skal skape bånd til andre mennesker, løse felles oppgaver, finne seg en partner, venner og generelt samhandle med andre?

Relasjonell fungering

Relasjonell fungering handler om i hvilken grad en oppnår tilfredsstillelse gjennom relasjoner og er i stand til å danne konstruktive samspill. Noen fungerer utmerket i relasjoner, andre elendig. Det typiske for personer med personlighetsproblemer er at de får vansker i den relasjonelle og sosiale verden. Det kan blant annet dreie seg om konflikter, manglende tillit, stadige misforståelser, vansker med åpenhet og fortrolighet, stor grad av usikkerhet, negativt selvbilde, sårbarhet og vansker med å rydde opp i konflikter når de først har oppstått. Vansker med interpersonlig fungering er så typisk at en personlighetsforstyrrelse (PF) ofte er kalt en «relasjonslidelse».

Et vesentlig område ved vår relasjonelle fungering er i hvilken grad vi innehar empati, det vil si evnen til å sette seg inn i / leve seg inn i / føle med andre. I praksis handler det om i hvilken grad en «bryr seg» om andre. Noen er kognitivt orientert og «skjønner» andre (men mangler følelsen), andre er motsatt.

Et annet område er evnen til nærhet og intimitet. Noen fungerer godt i (nære) relasjoner, andre får store problemer. Lav fungering kjennetegnes av konflikter og brudd, også med familie, venner og kollegaer. Et underområde er hvordan personen fungerer i kjæreste/partner-relasjoner (intimitet). Lav fungering kjennetegnes av store vansker med å etablere og holde på en partner, flere skilsmisser og, i verste fall, stadig utagering og vold. Under dette området ligger også evnen til dybde og varighet av (nære) relasjoner, ønske og evne til nærhet, hvordan gjensidig respekt reflekteres i atferd, samt evnen til å utvikle og opprettholde nære og gjensidige relasjoner.

Et annet område, og som kanskje i større grad forklarer de problemene en ser under relasjonell fungering, er tilknytning. Vi har ulike tilknytningsmønstre: fra et trygt (sikkert), til et utrygt (unnvikende, ambivalent, distansert) og/eller desorganisert. Selve tilknytningsbåndet oppleves også ulikt. Noen føler det som trygt og gjensidig, andre som avstand og selvtilstrekkelighet, atter andre som engstelse og ambivalens (veksling mellom klamring og avstand) og noen som frykt.

Under området tilknytning ser en også hvordan personen søker andre. Hvor går personen når han/hun er opprørt? Finnes det tilgjengelige andre? Er de forutsigbare? Kan en stole på dem? Har personen tilhørighet til en gruppe? Det er liten tvil om at tilknytning har stor forklaringskraft når det gjelder å forstå variasjoner i relasjonell fungering.

Siden relasjonell fungering er et så omfattende område, må en se nøye på personens relasjonshistorikk. Hvordan har personens relasjoner startet eller sluttet? Hvilke forventninger har personen til relasjonelle utfall? Hvilke erfaringer (traumer) har påvirket personens måte å se og ta kontakt med andre på? Alle har et relasjonelt anliggende, og det dukker ofte opp noen tilbakevendende (repeterende) mønstre eller tema. Det kan være makt, kjønn, autonomi, intimitet, avhengighet, moral, kontroll, avvisning, neglisjering, misbruk, kritikk eller frykt for å bli forlatt. For noen utgjør slike temaer «historien om mitt liv».

Vi har sett hvordan personlighetsproblemer kan deles opp i to overordnede domener: selvfungering og relasjonell fungering. Vi har også sett på noen utvalgte områder, samt illustrert hvordan ulike personer varierer innenfor disse områdene. Hvordan en person fungerer innenfor hvert område, får benevnelsen høy eller lav personlighetsfungering.

Da gjenstår et nytt spørsmål. Hvordan graderes personlighetsproblemer? Hvor går grensen, og hvor skal en sette terskelen? Det er åpenbart at noen personer fungerer bra, mens andre fungerer dårlig, men hvordan begrepsfeste det? Hvor ille er ille?

Når blir en personlighet forstyrret (nok)?

Det første problemet en støter på når en skal nærme seg begrepet personlighet, er hvilke områder, domener eller felt en skal velge. Foto Farsott

Når en skal vurdere alvorlighet, kan en se på de generelle kriteriene for personlighetsforstyrrelser. De fremhever at avviket skal være klart mal-adaptivt, det vil blant annet si umodent, alders-inadekvat, ødeleggende, lite fleksibelt eller dårlig regulert.

Videre må avviket være av lang varighet (vedvarende) og ofte helt tilbake til de tidlige tenårene. Å vurdere varighet er ikke lett, for de fleste har det ikke en klar debut. Det bare ble sånn, det har alltid vært sånn eller det har kommet og gått.

Avviket skal i tillegg være omfattende (gjennomgripende), det vil si vise seg i et bredt spekter av personlige og sosiale sammenhenger. Avviket skal med andre ord dukke opp litt overalt. Det er imidlertid ikke min erfaring. Ofte dukker personlighetsproblemer opp i enkeltsituasjoner eller i spesielle relasjoner, mens andre situasjoner eller relasjoner går fri. Det kan blant annet skyldes selve ustabiliteten, avviket, at problemet ikke blir trigget i en bestemt situasjon, eller at andre er overbærende.

Et annet spørsmål er hvorvidt avviket fører til vesentlig ubehag for personen selv (eller andre). Her snakker vi blant annet om økning i symptomer, høy grad av subjektiv lidelse og generell dårligere livskvalitet.

Et siste kjennetegn på alvorlighet er hvorvidt problemene fører til signifikante funksjonsvansker. Det kan dreie seg om alt fra personlige, familiære, sosiale forhold til utdannelse eller arbeid. For egen regning vil jeg legge til funksjonen å være alene. Det finnes også mange små-funksjoner som ikke bare handler om hvorvidt en er i stand til å være på jobben. Disse kan være noe så enkelt som blant annet å kunne trøste en venn, be om unnskyldning eller vise interesse/nysgjerrighet. Slike funksjoner er lett å overse, når en stiller globale spørsmål som «går det problemet du beskriver utover jobben?» Det er også viktig å notere seg at ikke alle med personlighetsproblemer taper sin funksjon, men at de vil stå i fare for å miste den. Det er under dette punktet at en som psykolog virkelig merker lidelsen av det å ha personlighetsproblemer. Mange føler seg så annerledes (med rette), at de henger etter sine jevnaldrende og at de ikke får til livet. Det er vondt ikke å fungere slik som alle andre.

For å sjekke at en ikke hekter avviket på feil sted, må en sjekke at det ikke skyldes andre forhold, som sykdommer, bivirkninger av medisiner eller at personen har en annen lidelse. En person skal for eksempel ikke være psykotisk. Personer med alvorlige personlighetsproblemer har (som oftest) ikke realitetsbrist, men kan «ligge på grensen». Det kan forekomme dissosiasjon, paranoide forestillinger, kortvarige hallusinasjoner og stressutløste «psykose-lignende» reaksjoner, men folk med personlighetsproblemer er, tross alt, konvensjonelle. De vet at de finnes, og vi har ikke vansker med å følge deres logikk (om den er aldri så ekstrem).

Vi kan også få hjelp med hensyn ttil å vurdere alvorlighet ved å bruke det nye LPFS-intervjuet. Det er laget slik at det graderer personlighetsproblemer, fra ingen, noen, moderate eller alvorlige. De to siste vil da utgjøre terskelen for en personlighetsforstyrrelse. Selv om det er glidende overgang mellom nivåene, er hvilket nivå en fungerer på viktig. Jo dårligere personlighetsfungering, jo større psykososial belastning og alvorlige symptomer[4]. Trolig er lav personlighetsfungering den variabelen som i størst grad avgjør hva slags liv du får.

Det er heller ikke ulovlig å bruke sunn fornuft. Vi har alle en slags intuitiv formening om hva som utgjør, og hvem som har, en sunn personlighet og en usunn variant. Når det er sagt, så finnes det også personer som ikke ser dette klart. Det skaper store tragedier for dem selv og andre mennesker.

Oppsummering

Personlighet og hva slags fungering en har, har stor betydning for livsløpet. Vi har sett at den kan defineres med utgangspunkt i to overordnede områder: selvfungering og relasjonell fungering. En personlighetsforstyrrelse vil da beskrive en person som har lav fungering innenfor begge disse områdene, og hvor problemene (det medfører) blir så ødeleggende at livet blir vanskelig å leve.

Det bør i den forbindelse nevnes at ordet «forstyrrelse» betyr at avviket er mal-adaptivt (ødelegger i relasjoner, i sosiale situasjoner og på jobben) og ikke er ment å bety at hele personen er «forstyrret». Selv personer med store personlighetsproblemer kan innenfor visse områder fungere utmerket, til og med bedre enn sunne. En PF-diagnose sier heller ikke noe om du er et godt eller dårlig menneske, eller om det er din skyld. En diagnose sier ikke noe om årsak, og heller ikke noe om moral. Personlighetsproblemer og fungering er først og fremst et spørsmål om psykisk helse.

Begrepet nivå av personlighetsfungering gir også klinisk mening. Det handler om hvor en «skal legge listen» som terapeut og informerer oss blant annet om type terapi, fokus og lengde. Den sier oss også noe om at ensidig vektlegging av symptomer ikke er eneste farbare vei, da det er personlighetsfungeringen som i størst grad opprettholder symptomer[5]. Det beste du kan gjøre som terapeut er derfor å øke personlighetsfungeringen.

Alle problemer skyldes ikke vår personlighet, like lite som at alt er kontekst. Problemer oppstår i samspillet mellom vår personlighet og den konteksten vi står i, og vi kan alle falle ned i personlighetsfungering under gitte vilkår. Spørsmålet blir om de problemene vi havner i skyldes kontekst (som ville vært krevende for alle), andre menneskers (varierende) personlighetsfungering eller vår egen personlighetsfungering. Et slikt sorteringsarbeid er avgjørende for utfallet av det terapeutiske prosjektet.

Personlighetsproblemer og fungering må alltid ses i lys av den kulturen vi lever i. I andre land, og i tidligere tider, var det andre krav til en fungerende personlighet. Kommer vi som terapeuter trekkende med individualistiske idealer til en person fra en kollektivistisk kultur, er vi ute og kjøre. Dagens krav til personlighetsfungering må kunne sies å representere et vestlig og moderne ideal. Likevel er det noe universelt med personlighet og personlighetsfungering. Også før i tiden, og i andre kulturer, var vår personlighetsfungering avgjørende for å komme seg noenlunde helskinnet gjennom livet.

Referanser

  1. ^ Morey, L. C., McCredie, M. N., Bender, D. S., & Skodol, A. E. (2022). «Criterion A: Level of personality functioning in the alternative DSM–5 model for personality disorders. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment», 13(4), 305–315.
  2. ^ Buer Christensen, T. & Nysæter, T.E. (2023). «Ny oppfatning av Personlighetsforstyrrelser». Tidsskrift for Norsk legeforening.
  3. ^ Karterud, S, (2017). Personlighet. Oslo: Gyldendal.
  4. ^ Karukivi, M. et al. «Clinical importance of personality difficulties: Diagnostically sub-threshold personality disorders». BMC Psychiatry 17, 16 (2017)
  5. ^ Karterud, S. (2022). Personlighetsfokusert terapi.Oslo: Gyldendal.
Powered by Labrador CMS